一日一课 | 广州医科大学附属第三医院贺芳教授—妊娠期及产后贫血的一体化诊疗
2025中国医师协会妇产科医师分会第十届母胎医学大会于2025年7月4日召开。广州医科大学附属第三医院贺芳教授在会上分享了“妊娠期及产后贫血的一体化诊疗”课题。
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二十年来我国孕产妇贫血的患病率已有明显改善，但发生率仍处于相对高位，铁缺乏检查比例较低，铁剂治疗率和依从性仍不理想
缺铁性贫血(iron deficiency anemia,IDA)
地中海贫血(Thalassemia)
巨幼细胞性贫血(MA)
自身免疫性溶血性贫血
整个孕期，膳食仅能提供280mg铁，额外960mg铁需要药物补充。孕中晚期铁需求逐渐增加，过晚铁剂干预可能无法纠正铁缺乏及贫血，因此建议备孕至少提前40天服药，提前补足储存铁，积极应对妊娠期日益增大的铁缺口。
孕产妇贫血的发生率较高，与妊娠贫血相关的不良母儿结局都将对公共卫生产生影响
铁缺乏会广泛影响神经发育过程，经动物实验确定的、因生命早期缺铁而受累的主要区域包括:前额叶、海马和纹状体。
生命早期缺铁，通过改变大脑结构、神经化学、神经递质系统等，影响儿童的感觉运动、认知语言、社会情绪能力的发展，婴儿期补铁无法弥补早期缺铁对大脑发育造成的长期损伤。
√ 神经髓鞘化受损→较差的视、听感觉系统发育
√ 影响海马树突分支和突出形成→较差的记忆
√ 改变多巴胺能系统→影响认知、控制、社会情绪行为、运动协调性
妊娠期贫血在产后倾向于逐渐恢复，但围产期出血、未规范补铁等因素影响，导致产后约1/3-1/2存在贫血
产后贫血若不及时纠正，不仅影响产妇恢复，还会引发疲劳、认知功能下降、乳汁分泌不足、母乳喂养时间缩短等系列问题，间接影响新生儿健康成长
新生儿从母乳中摄入铁不足，则更容易出现IDA
指南建议产后的48h、3个月复查Hb
Hb<100g/L的无症状产妇，产后补元素铁100~200mg/d，持续3个月
妊娠合并贫血是指妊娠期Hb浓度<110g/L
铁缺乏:血清铁蛋白浓度(SF)<20ug/L
贫血严重程度分级标准(WHO，2024)
口服铁剂:吸收率低、不良反应高发，依从性低仍待解决
口服铁剂是治疗IDA的标准方法,明确诊断IDA孕妇应补充元素铁100-200mg/d,ID患者应摄入元素铁60mg/d。
口服铁剂吸收率较低(1~7%)，常需要比摄入量高几倍的剂量，从而增加消化道刺激，过量未吸收的铁对肠道微生物有负面影响
近年研究发现，随着常规离子铁剂摄入剂量和次数的增加，会进一步降低吸收率，导致更多铁滞留肠道导致不良反应高达30-70%
硫酸亚铁、琥珀酸亚铁、右旋糖酐铁等说明标注“慎用于妊娠合并地中海贫血患者”
《中国地中海贫血蓝皮书2020》显示我国有3000万地贫基因携带，30万中间型和重型地贫。近年来，随着人口迁徙和南北通婚日益增多，地贫基因携带者呈现向北蔓延趋势，地贫防控不再局限于南方地区。
早在1986年，Pardini S等就报道轻型α、β地贫患者可伴有铁缺乏现象。
妊娠期地贫合并缺铁贫患者补铁起始标准(排除感染、炎症、肿瘤等感染因素):
妊娠期对铁需求旺盛，轻度地贫孕妇与正常孕妇一样，也可能逐渐出现铁缺乏，导致更严重的贫血
地贫与铁缺乏共患时，机体处于无效造血及红细胞生成原料不足的“双重打击”下，贫血程度重于单纯地贫者
地贫孕妇铁吸收率是普通孕妇3-4倍
常规铁剂易铁过载
地中海贫血发生铁超载主要有两种机制:红细胞生成无效和输血导致铁吸收增加。主要由铁调素(Hepcidin)负反馈调控。
在未输血的严重地中海贫血患者中，饮食铁吸收增加2-5克/年。如果需要定期输血，这将使铁积累速度翻倍，导致早期大量的铁超载和铁相关损伤。
地贫患者胃肠道铁摄取率大约是正常的3-4倍，中间型地中海贫血患者的铁的吸收率分别为10.2%和41.1%，血红素铁吸收率为50-100%。
铁剂给药量和不良反应量正相关，会降低补铁依从性，随着孕期增加，铁缺口日益扩大，加之如果合并地贫，铁的给药量更不宜太大，避免铁过载，因此提倡尽早补铁，适量补铁为宜(补足每日铁需求)
Hb恢复正常后，应继续口服铁剂3~6个月，或至产后3个月，以保证体内储存铁的恢复
不能耐受口服铁剂、依从性不确定或口服铁剂无效者，妊娠中期以后可选择注射铁剂
由于游离铁可以产生氧自由基，引起组织毒性，应强调在铁剂注射前检测血清铁蛋白水平以确诊铁缺乏
注射铁剂可更快恢复铁储存，提高Hb水平
注射铁剂副作用主要为注射部位疼痛，头痛和头晕等,偶有致命性过敏反应
注射铁剂的剂量取决于孕妇体重和Hb水平，目标是使Hb达到110g/L
妊娠期和产后贫血的一体化诊疗
孕早期应筛查Hb及血清铁水平(SF)
孕期定期复查Hb
南方省市建议筛查地贫
铁缺乏和轻、中度贫血者:口服铁剂是首选，并改善饮食
铁剂选择不良反应小，依从性好、吸收率高，铁含量补铁刚好的铁剂，避免地贫孕妇铁过载风险
重度贫血者:口服铁剂或静脉铁剂治疗
极重度贫血者:首选输注浓缩红细胞，症状改善后，改为口服铁剂或静脉铁剂治疗
不推荐在早孕期静脉补铁
应注意复查Hb
贫血者在产后应该继续接受治疗3~6个月或至产后3个月，以保证体内储存铁的恢复
贺芳 教授
◎ 广州医科大学附属第三医院重症孕产妇救治中心
◎ 产科副主任兼支部书记
◎ 医学博士、主任医师、教授，博士研究生导师
◎ 中华医学会围产医学分会围产感染与免疫学组委员
◎ 广东省医学会妇产科分会青委会副主任委员
◎ 广东省医学会生殖免疫与优生学分会副主任委员
◎ 广东省妇幼保健高危妊娠管理专业委员会常务委员
◎ 广东省医学会围产医学分会常务委员
◎ 广州市医师协会母胎医学分会主任委员
◎ 广东省杰出青年医学人才(第一批)
◎ 广东省高等学校“千百十工程” 培养对象
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