深圳大鹏滨海健康产业园二期主体工程“8·18”较大窒息事故调查报告

（摘抄原文）

2025年8月18日15时29 分许，深圳市大鹏新区葵涌街道葵湾路与海潮路交汇处滨海健康产业园二期主体工程发生一起较大窒息事故，造成 3 人死亡，直接经济损失 486.6 万元。

事故发生后，省、市领导和省应急管理厅高度重视。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493号）有关规定，市政府成立了由市应急管理局牵头，市公安局、市司法局、市住房建设局、市总工会和大鹏新区管委会参加的深圳大鹏滨海健康产业园二期主体工程“8·18”较大事故调查组（以下简称事故调查组）。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调查取证、视频分析、专家论证等，查清了事故经过、发生原因、人员伤亡、直接经济损失和有关单位情况，查明了有关单位存在的问题和责任，总结分析了事故主要教训，提出了整改和防范措施建议。调查认定，本起事故是一起企业安全生产主体责任落实不到位，有限空间未辨识，作业人员违规进入有限空间作业缺氧窒息，冒险施救扩大事故后果，相关部门监管不力造成的较大生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）涉事工程相关情况

1. 涉事工程概况
   涉事工程名称为大鹏新区滨海健康产业园二期主体工程，位于大鹏新区葵涌街道葵湾路与海潮路交汇处西北角，该工程共5栋建筑，分别是2栋研发用房（共5层）、7栋厂房（共11层）、8栋厂房（共5 层）、9栋研发用房（共5 层）、10栋商业（共1层）及一层地下室，工程建筑面积 87678.62 平方米。施工内容包括基础、钢筋混凝土、装饰装修工程、通风与空调、建筑给排水及供暖、建筑电气工程、智能建筑、屋面及防水工程、建筑节能、消防工程、室外工程、燃气工程。事发时，5 栋建筑均已结构封顶，其中，2 栋、9 栋研发楼处于砌体施工及窗框安装施工阶
   段；7 栋、8 栋厂房处于外墙抹灰及外墙刷漆施工阶段；10 栋商业处于外墙饰面工程阶段（见图 1）。
   

1. 涉事区域有关情况
   涉事区域位于大鹏新区滨海健康产业园二期主体工程地下室出入口地面段 D1#LT 楼梯（以下简称“D1#楼梯”，位于 7 栋北侧），涉事楼梯下方为密闭建筑空腔，其第二级休息平台有预留洞口，由木模板密封。预留洞口模板距离楼梯下方空腔底部垂直距离约为 3.61 米。空腔内留有模板、钢管等，底部存有积水（深约 300mm），见图 2-1、图 2-2。
   
   
   （1）设计、施工及验收情况。按照设计方案，涉事楼梯为一体化浇筑，未预留孔洞，浇筑完后为一个完全封闭空间。涉事楼梯下方建筑空腔内的模板及支架无需拆除。施工过程中，劳务分包单位为回收利用建筑空腔内的模板、木方、钢管等建筑材料，未按规定预先征询设计等相关单位意见，擅自改变施工措施，在涉事楼梯第二级休息平台预留了一个 1400mm×640mm 的孔洞。2024 年9月11日，完成 D1#楼梯混凝土浇筑。10月9日，施工单位和监理单位完成对该区域混凝土浇筑后的质量验收，验收结论为合格。
   （2）模板拆除情况。2024年10月8日，施工单位申请拆除9月11日同一浇筑批次的模板支架，申请拆除范围含 D1#楼梯空腔。10月9日，监理单位批准拆模。施工总承包单位未严格执行拆模令的要求，未拆除 D1#楼梯空腔内的模板。

（二）涉事相关单位情况

1. 建设单位。深圳市大鹏新区特区建工产业空间发展有限公司（以下简称大鹏特区建工公司），持有房地产开发企业资质证书（证书编号：粤房开证字贰 0210769，房地产开发二级资质）。
2. 施工单位。深圳市天健建工有限公司（以下简称“天健建工公司”，2021年4月至 2022 年7月名为广东省赢鼎建设工程有限公司），安全生产许可证（证书编号：粤 JZ 安许证字〔2022〕021448）、建筑业企业资质证书（证书 1 编号：D344692045，建筑装修装饰工程专业承包二级；证书 2 编号：244564927，建筑工程施工总承包一级、地基基础工程专业承包一级、市政公用工程施工总承包二级）。
3. 监理单位。深圳市东部工程咨询有限公司（以下简称“东部咨询公司”，持有工程监理资质证书（证书编号：E144010477，工程监理市政公用工程专业甲级，工程监理房屋建筑工程专业甲级）。
4. 劳务分包单位。深圳中航腾辉建设有限公司（以下简称“中航腾辉公司”），许可经营项目为劳务派遣。持有施工劳务资质证书（证书编号：DL344343220）、模板脚手架专业承包资质证书（证书编号：D344244851）、安全生产许可证（证书编号：粤 JZ安许证字〔2023〕014957）。

（三）合同签订、履约等有关情况

1. 合同签订情况

（1）总包合同。2023年7月20日，大鹏特区建工公司与天健建工公司签订了《特区建工集团大鹏新区优质产业空间试点项目 EPC设计采购施工总承包合同 》。合同约定，特区建工集团大鹏新区优质产业空间试点项目 EPC 由天健建工公司、深圳市特区建工科工集团设计顾问有限公司、深圳市天健坪山建设工程有限公司、洲宇设计集团股份有限公司、中建八局华南建设有限公司承包。天健建工公司为联合体牵头人。

（2）监理合同。2023年10月18日，大鹏特区建工公司与东部咨询公司签订了《特区建工集团大鹏新区优质产业空间试点项目监理合同》。合同约定，东部咨询公司为特区建工集团大鹏新区优质产业空间试点项目监理单位。

（3）劳务分包合同。2023 年10月18日，天健建工公司与中航腾辉公司签订了《特区建工集团大鹏新区优质产业空间试点项 目主体结构及粗装修劳务分包合同 》。合同约定，将特区建工集团大鹏新区优质产业空间试点项目主体结构及粗装修劳务工程分包给中航腾辉公司。合同项下的作业不得转包或再分包给他人。2023年0月，中航腾辉公司与张*良签订《内部班组承包合同》，约定中航腾辉公司将其与天健建工公司签订的劳务分包工程承包给张*良施工。费用“按工程造价（实际开票金额）的0.8%收取承包管理费，承包管理费从到账的劳务款中扣除”。经查，该劳务分包项目实际控制人为张*良。2023 年，张*良借用中航腾辉公司资质参与大鹏新区滨海健康产业园主体工程项目劳务分包工程投标。中标后，以中航腾辉公司名义与天健建工公司签订了《特区建工集团大鹏新区优质产业空间试点项目主体结构及粗装修劳务分包合同》。同月中航腾辉公司与张*良签订了《内部班组承包合同》，该合同以“收取承包管理费”的形式约定了资质使用费等。为形式上满足国家法律法规及施工总承包单位对劳务分包单位人员配备的强制性要求，双方在实际合作中，中航腾辉公司安排谭*港担任名义上的劳务分包项目经理，张*波担任名义上的项目技术负责人。其二人仅根据需要出席会议、陪同检查，并不实际参与项目现场管理。同时，张*良自行安排进驻项目人员，并由中航腾辉公司予以任命，与其签订劳动合同、建立社保关系，工资由总包单位根据“实名制、分账制”相关规定代为发放。其中，张*强为现场项目经理（负责商务对接），易*为项目负责人（负责现场管理），陈*为施工员，龙*为安全员等。

综上，张*良借用中航腾辉公司承揽该项目劳务分包工程的行为属于违法“挂靠”。通过招投标程序，中航腾辉公司成为特区建工集团大鹏新区优质产业空间试点项目主体结构及粗装修劳务分包工程的中标单位，与天健建工公司签订了劳务分包合同，成为对外公示的承包方，对内与张良安排的人员签订了劳动合同，为其购买了社会保险，中航腾辉公司系该分包合同的法定实施主体，应对项目负安全生产主体责任。张*良作为实际控制人和受益人通过“挂靠”承揽项目、组织施工，应在其实际控制范围内承担安全生产责任。

（一）事发有关情况

1.事发前有关情况
根据工程进度安排，2025年8月16日，中航腾辉公司施工员陈*，安排木工班组下周开展拆除 2 栋消防水池模板、清理现场各楼栋杂物、对 D1#楼梯预留洞口开孔等作业。8月18日上午10时40分许，天健建工公司技术总工雷*、安全主任张*、东部咨询公司监理工程师梁*程组织召开了有限空间作业技术交底会，本次交底会仅对 2 栋消防水池拆除模板涉及的有限空间作业进行了技术交底，未涉及 D1#楼梯下方空腔拆除模板作业。施工员陈*、安全员龙*，木工班作业人员肖*波、肖*、肖*飞、彭*等人员参加了本次交底会。

2.事故发生经过
8月18日13时29分许，中航腾辉公司木工班组工人肖佐波带领临时作业人员肖*、彭*、肖*飞，携带充电式手提电锯、撬棍、羊角钉锤、螺丝枪，前往 7 栋 3 楼清理模板支架等杂物。随后，肖波、肖*、彭*、肖*飞从 D1#楼梯剪力墙（以下简称“剪力墙”）西北角翻入 D1#楼梯顶端休息平台，下行至 D1#楼梯第二级休息平台预留孔洞处，利用手提电锯等工具，在预留孔洞的木模板上进行开孔作业，为后续拆除孔洞内模板支架做准备。15时 27分许，肖*波等4人完成 D1#楼梯第二级休息平台预留孔洞的模板开孔作业（500mm×260mm，见图4），发现孔洞底部有约300mm 深的积水。

肖*波打电话告知施工员陈开孔作业已完成，孔洞内有积水，需要抽排。陈交代此项工作由他到现场后处理。此时，肖*从剪力墙翻出，沿 DJ01#井道向西步行至 7 栋 7-5 轴交 7-Q 轴处室外绿化区域解手（距 D1#楼梯剪力墙直线距离 12 米）。15 时 28 分许，为便于后续抽排工作，肖*波挂断电话后，认为需要先行拆除 D1#楼梯第二级休息平台预留孔洞内的两根钢管。随即进入洞内，站在模板支架第二层钢管上（此时肖佐波头部位于孔洞口模板下方），彭*将羊角钉锤递送给肖波。15 时29 分许，肖*波用羊角钉锤敲击支架顶托 4 下后，突然失去意识坠落洞底（见图 5）。

15 时 30 分许，肖*飞跑向 D1#楼梯顶端平台呼喊肖*，随后从剪力墙西北角翻出，前往 7 栋东侧人行通道呼救。肖*听到肖*飞的呼喊声，沿 DJ01#井道向东跑至剪力墙，翻墙返回 D1#楼梯第二级休息平台孔洞旁，进入孔洞内救援，坠落洞底。在 2 栋地下车库10的陈听到呼喊声后赶往现场，在 D1#楼梯第二级休息平台，看到彭*已进入洞内，正站在洞内支架横杆上，双手抓着支架盘扣，随后失去意识坠落。

图 6 肖*波、肖*、彭*坠入空腔后状态示意图

3. 事故现场情况

经现场勘查，D1#楼梯外侧一层地面未回填，上方为露天状态，D1#楼梯剪力墙西北角高度约 1.4 米（见图 7）。

D1#楼梯第二级休息平台预留洞口处钢筋已向上翘起，洞口模板部分被破除，形成一孔洞，孔洞下方可见支架及积水（见图 8）。D1#楼梯下方建筑空腔为有限空间，进出受限。

1. 应急处置情况

事故发生后，在场施工员陈*电话通知中航腾辉公司杂工班组长付*美，组织人员、携带工具赶赴现场救援；电话向中航腾辉公司现场生产经理易勇报告事故情况。15 时 36 分许，付*美等人先后到达事故现场开始救援。15 时 39 分，陈*拨打 119 报警。接警后，大鹏新区消防救援大队立即出警，同时报告新区总值班室，并于 15 时 48 分到达现场开展救援。接报后，新区管委会立即启动新区建筑工程事故应急预案，组织应急、住建、卫健、公安、生态等部门和属地办事处赶赴现场进行救援处置。16 时 34 分，3名被困人员全部被救出，经医务人员现场确认均已死亡。省应急管理厅、省住房城乡建设厅，市应急管理局、大鹏新区相关负责同志先后赶赴现场，指导开展现场处置、调查处理等工作。

2. 事故应急处置评估情况

一作业人员坠落 D1#楼梯空腔后，未经风险研判，2 名作业人员冒险进入涉事空腔施救，3 人均窒息死亡。事故发生后，新区消防部门第一时间出警，及时报送信息。市区相关部门、新区管委会立即开展事故处置，响应迅速，协调有序。调查评估认为，涉事单位处置措施不当，导致事故后果扩大。市区相关部门、新区管委会接报信息后，应急响应迅速，现场处置措施科学。未发现政府部门应急处置存在问题和参与处置人员失职、渎职行为。

3. 人员伤亡及直接经济损失情况

1)  人员伤亡

（ 1 ） 肖 * 波 ， 男 ， 43 岁 ，木工，经现场抢救无效死亡。

（ 2 ） 彭 * ， 男 ， 43 岁 ，木工，经现场抢救无效死亡。

（ 3 ） 肖 * ， 男 ， 32 岁 ，木工，经现场抢救无效死亡。

涉事单位已根据协议对三位死者家属进行了经济赔偿。

2)  直接经济损失

根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB/T6721-1986）等有关规定，核定本次事故直接经济损失为 486.6万元。

通过现场勘查、检测检验、模拟实验、死因鉴定、谈话问询等调查工作，认定事故直接原因为：D1#楼梯下方建筑空腔长期密封形成缺氧环境，1 名作业人员未进行风险研判，盲目进入空腔内，置身于缺氧环境，超出人体生理缺氧耐受阈值，瞬间丧失意识坠落空腔底部，另 2 名作业人员未采取安全防护措施冒险施救，3 人均缺氧窒息死亡。

（一）事故原因分析

1. 涉事有限空间氧含量过低。涉事 D1#楼梯下方建筑空腔预留洞口被模板完全封堵长达 357 天，自然通风条件完全失效，空气流通受阻。雨水、遗留养护水通过预留洞口模板渗入空腔内，内部形成潮湿环境，空腔内木方模板等建筑材料受潮、霉变，积水中的有机物持续代谢，不断降低空腔内氧气含量，形成窒息风险环境。经模拟实验，对涉事 D1#楼梯下方建筑空腔再次封闭 7天后进行气体检测，其中氧气浓度为 16.7%，属于缺氧状态（环境）。

2. 违规开展有限空间作业。完成 D1#楼梯第二级休息平台预留孔洞开孔作业后，肖*波未意识到 D1#楼梯下方空腔为有限空间，存在缺氧窒息等潜在风险，在未通风、检测，未佩戴全身式安全带、空气呼吸器或软管面具等个体防护装备的情况下，盲目进入空腔内作业，因缺氧昏迷坠入空腔底部。

3. 缺乏风险认知冒险施救。肖飞、彭继在肖佐波坠入 D1#楼梯下方建筑空腔底部后，未对空腔进行通风、检测，未请求专业力量救援，未佩戴相应的防护装备，先后冒险进入空腔内施救，3人均窒息死亡，导致事故后果扩大。

（二）事故相关检测鉴定及实验情况

抢险救援结束后，检测机构受委托对 D1#楼梯空腔内的气体、底部积水进行检测，并进行了现场模拟实验。司法鉴定机构依法对 3 名死者进行了法医病理学检验。

1. 有关检测情况

（1）气体检测结果

检出一氧化碳浓度最高为 0.57mg/m3，低于职业健康浓度限值30mg/m3，检测出二氧化碳浓度最高为 1.7mg/m3，低于职业健康浓度限值 18000mg/m3，检测出氨气浓度最高为 9.4mg/m3，低于职业健康浓度限值 30mg/m3；未检测出硫化氢、甲醛、二氧化硫、甲烷气体。

（2）水样检测结果

检出硫化物、氰化物、甲醛、苯系物、pH 值、重金属等浓度均在参考限值以内；检测出氨氮浓度为 10.3mg/L，高于Ⅴ类地表水氨氮限值 2.0mg/L。

2. 模拟实验情况

参照原施工工艺，对涉事空腔进行封闭 7 天后，委托检测单位再次进行气体检测，检测出氧气浓度最低为 16.7%16，属于缺氧状态。

3. 法医病理学检验情况

经法医病理学检验，肖*波、肖飞*、彭* 3 名死者均为缺氧性窒息死亡。

（一）涉事单位

1. 中航腾辉公司

（1）违法允许个人以本企业名义承揽工程。作为劳务分包单位，违法允许张*良使用本企业的劳务分包资质证书、营业执照，以本企业的名义承揽工程。

（2）未按设计要求规范施工。为便于后期回收涉事楼梯空《气体检测报告（第二次）》（S&HE 检字（2025）第 WJ250043 号）。腔内的钢管等建材，未经施工单位同意，擅自在设计为一体化浇筑的 D1#楼梯第二级休息平台上预留孔洞，事后亦未告知参建各方。

（3）未按规定对涉事有限空间进行辨识、登记入档。在预留孔洞形成有限空间的情况下，未按规定开展风险辨识，纳入有限空间管理台账规范管理，导致安全生产重大事故隐患20（以下简称重大事故隐患）长期存在。

（4）施工现场作业管理无序。现场作业随意性大，未及时发现并制止作业人员违规进入有限空间作业、救援。

（5）未按规定对作业人员进行安全培训。涉事班组三级安全教育流于形式，班组级安全教育中项目负责人签名为他人冒签；未按规定组织开展“班组班前安全活动”（早班会），记录严重失实；事发当日技术交底会敷衍了事，作业监护人签名缺失，先考核后培训，考试抄答案，培训走过场。

（6）现场专职安全管理人员配备不足。2025 年 8 月以来，劳务分包单位施工人员数量 202 人，但现场仅配备 1 名专职安全管理人员，构成重大事故隐患。

（7）现场临时作业人员管理混乱。对出入工地的临时作业人员缺乏有效监管，未能落实统一的入场登记、安全交底与动态跟踪管理，导致其作业时间与工序安排处于失控状态。

2. 天健建工公司

（1）现场施工管理不到位。对 D1#楼梯进行浇筑时，施工单位参与了旁站，但未发现并制止劳务分包单位擅自调整施工措施，在该楼梯休息平台上预留孔洞的行为。

（2）未有效识别涉事有限空间并纳入台账规范管理。2024 年10 月，开展混凝土拆模作业前和后续日常管理中，未按要求开展有限空间辨识。直至事发前，仍未辨识出 D1#楼梯下方空腔为有限空间并纳入管理台账，致使重大事故隐患长期存在。

（3）有限空间作业安全风险管控缺失。对劳务分包单位现场作业管理缺位，未全面掌握事发当日劳务分包单位作业活动和人员安排，并加强现场安全管理，未发现并制止作业人员违规进入有限空间作业。

（4）未按规定对作业人员进行安全培训和技术交底。未按规定组织开展三级安全教育培训，对劳务分包单位签名造假、未按规定组织开展“班组班前安全活动”（早班会）、活动记录严重失实等问题失察失管。技术交底敷衍了事，作业监护人签名缺失，先考核后培训，考试抄答案，培训走过场。

（5）未严格落实人员管理制度要求。临时作业人员管理不到位，未将临时作业人员纳入实名制、分账制“两制”系统进行管理，违规安排临时作业人员通过工地北门进出工地，规避工地正门实名制人脸识别系统30。未发现劳务分包单位专职安全生产管理人员配备不足的重大事故隐患。

3. 东部咨询公司

（1）现场监理旁站履职不到位31。在 D1#楼梯混凝土浇筑过程中，监理人员未按施工控制点及工序实施旁站监理，未及时发现并制止劳务分包单位擅自变更施工措施、预留孔洞的行为。

（2）未及时发现涉事有限空间重大事故隐患并督促整改。

（3）未审查发现劳务单位专职安全生产管理人员配备不足的问题。未按要求审查劳务分包从业人员资质，未及时督促劳务分包单位整改现场安全生产管理人员配置数量不足的重大事故隐患。8 月 18 日上午召开的有限空间技术交底会，龙毅作为有限空间作业监护人，未在《有限空间送风机操作规程》《有限空间安全操作规程》“接受人”一栏签名。交底会现场先考试再培训，交底培训资料主要内容约 30 页交底会全程用时 17 分钟，其中考试签字等用时约 10 分钟，实际讲解仅用时约 7 分钟，考试时照抄答案。

4. 大鹏特区建工公司

大鹏特区建工公司未认真落实对承包单位的安全生产工作统一协调管理职责。未认真督促管理施工单位规范使用临时作业人员。未认真抽查项目工人培训情况。未认真审查主要监理人员（总监理工程师代表）的资格。未对总包和分包单位有限空间辨识工作进行有效管理，未按照《房屋市政工程有限空间识别及施工安全作业指南（试行）》（建办质〔2025〕45 号）要求，对有限空间场所每周至少组织 1 次安全生产检查。

（二）行业监管部门及地方政府

1. 大鹏新区建设工程质量安全监督站

（1）开展有限空间专项整治工作行动缓慢、排查质量不高。2024年以来，上级部门多次发文部署开展有限空间作业专项整治，要求督促指导企业重点对密闭地下室等关键部位进行“拉网式”排查，及时全面识别在建工程的有限空间，并组织开展专项检查，但直至事故发生，涉事项目仍未辨识出涉事有限空间。2025年8月4日，大鹏新区建设工程质量安全监督站（以下简称大鹏新区质安站）收到《深圳市住房建设局关于加强有限空间作业安全管理的通知》后，未按照文件要求迅速开展专项整治，8月12日才通过站内会议部署相关工作，8月15日仅通过微信群下发自制的有限空间“七不准”自查表，要求企业开展自查自纠，收集汇总的67份自查表结论均未发现问题。8月20日，全区在建工程项目有限空间台账为565 处。通过组织再排查，9月1 日有限空间台账就增加至 2505处。

（2）日常监管不严不实。2024年以来，大鹏新区建设工程质量安全监督站对涉事项目现场检查 30次，未发现劳务分包单位安全管理人员配备不足的问题，指导监督施工单位开展入场三级安全教育培训和安全技术交底不实不细，未掌握在建工地受伤事故动态情况，采取有效预防措施防范事故，安全监管存在漏洞。

（3）对违法行为查处不严。2024年以来，大鹏新区质安站发现在建工地问题隐患 15874条，签发监督意见书2282 份，将部分违法行为以动态扣分、红黄牌警示等方式予以处理，未依法予以立案审查。

（4）重大事故隐患排查整治落实不严。2024年以来（事故发生前），排查出在建工地问题隐患15874条，重大事故隐患16条，其中重大事故隐患企业自查自报12条，上级部门督导检查发现2条，本级部门监督检查发现 2条，重大事故隐患排查工作主要依赖于企业自查自纠甚至上级督导检查，主动检查意愿不强、浮于表面。

2. 大鹏新区住房和建设局

（1）有限空间专项整治行动部署迟缓、不实不细。未按上级文件要求及时全面组织开展有限空间专项排查，有效识别在建工程的有限空间。事发后组织对全区在建项目有限空间排查，排查出的数量大幅增加。

（2）日常监管不到位。对于涉事工地劳务分包单位安全管理人员配备不足、施工单位开展入场三级安全教育培训和安全技术交底流于形式等问题监督不力，未掌握在建工地受伤事故动态，未采取有效预防措施防范事故，安全监管存在漏洞。

（3）对大鹏新区质安站行政执法责任压实不到位。2024 年以来，对大鹏新区质安站行政执法检查中存在的“只检查不处罚”“以改代罚”等问题监督不到位，未压实大鹏新区质安站安全监管责任。

（4）重大事故隐患排查整治不到位。2024年以来（事故发生前），组织排查出建筑施工领域事故隐患 21446条（含大鹏新区质安站排查数量），其中重大事故隐患仅2条。事后，开展专项检查仅两周，建筑施工领域就排查出重大事故隐患2条。

3. 市建筑工程质量安全总站

对大鹏新区区管建设项目重大事故隐患排查整治再监督力度不足。

（三）调查中发现的其他问题

1. 东部咨询公司。未按规定指派授权人员履行监理职责。东部咨询公司安排派驻现场的土建监理工程师李程晓，在未经监理单位法定代表人同意，未经总监理工程师书面授权的情况下，违规组织召开监理例会，违反监理工作程序。

2. 大鹏新区住房和建设局。一是安全生产职责落实存在偏差。未严格按照《大鹏新区关于推进安全生产领域改革加强安全生产长效机制建设的工作方案》要求落实局领导班子成员的安全生产分工。二是未依法组织开展建设工程项目应急预案备案受理及登记工作。在日常工作中通过微信等途径对建设工程应急预案进行收集，但未依法建立建设工程项目应急预案备案管理工作机制，未开展对建设工程项目应急预案备案工作。

（一）建议不予追究责任的人员（3 人）

肖*波违规开展有限空间作业，肖*、彭*缺乏风险认知冒险施救，均对事故负有责任，鉴于其已在事故中死亡，建议不予追究相关责任。

（二）建议移送司法机关处理的人员（6 人）

1. 陈*，中航腾辉公司现场施工员，涉事有限空间作业现场管理人员。对施工现场安全管理不到位，未教育和督促作业人员严格按照项目工程的安全操作规程和技术交底进行施工作业；未采取有效措施及时发现并消除作业人员违规开展有限空间作业，应急处置不当，现场管控不力，对事故发生负有责任，涉嫌重大责任事故罪。建议移送司法机关依法处理。

 2. 易*，中航腾辉公司项目负责人，负责项目现场管理。未认真履行安全生产管理职责，在预留孔洞形成有限空间的情况下，未按规定开展风险辨识，并纳入有限空间管理台账规范管理，导致重大事故隐患长期存在；未按规定对作业人员进行安全教育培训，涉事班组安全教育流于形式，对事故发生负有责任，涉嫌重大责任事故罪。建议移送司法机关依法处理。

3. 张*良，涉事劳务分包项目实际控制人。未依法履行安全生产管理职责，现场专职安全管理人员配备不足，未组织劳务分包项目作业人员开展安全教育培训，未对涉事项目组织开展隐患排查治理，及时消除安全生产事故隐患，对事故发生负有责任，涉嫌重大责任事故罪。建议移送司法机关依法处理。

4. 雷*，天健建工公司项目技术负责人，负责涉事项目有限空间辨识。未认真履行安全生产管理职责，未按规定组织对有限空间进行动态辨识，未有效识别出涉事楼梯空腔为有限空间，及时登记入档规范管理，导致重大事故隐患长期存在，对事故发生负有责任，涉嫌重大责任事故罪。建议移送司法机关依法处理。

5. 张*，天健建工公司项目安全主任，负责涉事项目安全管理。未认真履行安全生产管理职责，未认真组织实施涉事项目安全生产教育培训；未认真督促、检查涉事有限空间作业安全生产工作，未认真排查并消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任，涉嫌重大责任事故罪。在事故调查中作伪证，事后伪造破坏事故现场，建议移送司法机关依法处理。

6. 王*嵩，天健建工公司项目经理。未认真组织涉事项目安全生产教育培训，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未认真组织开展涉事项目有限空间辨识，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任，涉嫌重大责任事故罪。建议移送司法机关依法处理。待司法机关依法作出处理后，如上述人员未被认定为犯罪，建议大鹏新区应急管理局根据有关规定给予行政处罚。

（三）建议给予行政处罚的单位（3 家）

1. 天健建工公司。作为该项目施工单位，未认真履行安全生产主体责任，现场施工管理不到位，未有效识别有限空间并纳入台账规范管理，作业安全风险管控缺失，未按规定对作业人员进行安全培训和技术交底，未严格落实人员管理制度要求，对事故发生负有责任。建议大鹏新区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第二项规定给予行政处罚，大鹏新区住房和建设局根据《深圳市建筑市场严重违法行为特别处理规定》第三条第一款第二项的规定给予行政处罚。

2. 中航腾辉公司。作为劳务分包单位，未有效履行企业安全生产主体责任，未按设计要求规范施工，未按规定对有限空间进行辨识、登记入档，施工现场作业管理无序，未按规定对作业人员进行安全培训，现场专职安全管理人员配备不足，现场临时作业人员管理混乱，对事故发生负有直接管理责任。建议大鹏新区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第二项的规定给予行政处罚；允许张玉良使用本企业的劳务分包资质证书、营业执照，以本企业的名义承揽工程的违法行为，建议大鹏新区住房和建设局根据《中华人民共和国建筑法》第六十六条的规定给予行政处罚。

3. 大鹏特区建工公司。作为该项目发包单位，未认真落实对承包单位的安全生产工作统一协调管理职责，涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款的规定，建议大鹏新区住房和建设局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款的规定给予行政处罚。

（四）建议给予行政处罚的人员（7 人）

1. 向*，中航腾辉公司木工班组负责人。作为涉事有限空间作业班组的管理人员，未教育和督促作业工人严格按照项目工程的安全操作规程和技术交底进行施工作业；未及时发现并消除生产安全事故隐患，其行为涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第五条的规定，对事故发生负有责任，建议大鹏新区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定给予行政处罚。

2. 龙*，中航腾辉公司劳务分包项目安全员。未认真履行涉有限空间安全生产管理责任，对施工现场作业安全管理不力，未认真组织实施本单位安全生产教育和培训，未及时消除重大事故隐患，其行为涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第二项、第五项、第六项63的规定，对事故发生负有责任，建议大鹏新区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定给予行政处罚。

3. 雷**，天健建工公司现场施工员。现场施工管理不到位，未发现现场施工擅自预留孔洞，未严格落实拆模令导致拆模不彻底，未及时消除涉有限空间作业的安全隐患，其行为涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第五条的规定，对事故发生负有责任，建议大鹏新区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定给予行政处罚。

4. 李*锋，天健建工公司现场安全员。未认真实施涉事项目安全生产教育培训工作，未认真组织开展涉有限空间作业安全检查，及时消除重大事故隐患，其行为涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第二项、第五项的规定，对事故发生负有责任，建议大鹏新区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定给予行政处罚。对其在事故调查中作伪证的行为，建议大鹏新区应急管理局根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第五项的规定给予行政处罚。

5. 谭*，中航腾辉公司项目经理。违法出借注册一级建造师资格证书、建筑施工企业项目负责人安全生产考核合格证书，挂名项目经理，但未依法履行安全管理职责，其行为涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第五条的规定，对事故发生负有责任，建议大鹏新区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定给予行政处罚，大鹏新区住房和建设局根据《深圳市建筑市场严重违法行为特别处理规定》第三条第一款第二项、第二款的规定对其进行处理。

6. 张*南，中航腾辉公司法定代表人。允许张*良使用中航腾辉公司的劳务分包资质证书、营业执照，以本企业的名义承揽工程，安排谭*担任名义上的劳务分包项目经理，张*波担任名义上的项目技术负责人，未履行安全生产管理职责，其行为涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条的规定，对事故发生负有责任，建议大鹏新区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第二项的规定给予行政处罚。

7. 刘*男，大鹏特区建工公司安全工程师。未认真落实对承包单位的安全生产工作统一协调管理职责，涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款的规定，建议大鹏新区住房和建设局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款的规定对其进行行政处罚。

（五）其他建议处理的单位（1 家）

东部咨询公司未依法履行监理工作职责，现场监理旁站履职不到位，未发现涉有限空间重大事故隐患并督促整改，未审查发现劳务单位专职安全生产管理人员配备不足的问题，建议市住房建设局对其予以全市通报。大鹏特区建工公司按照监理合同约定予以处理。

（六）其他建议处理的人员（7 人）

1. 李*浩，天健建工公司工程部施工员。未发现并制止劳务分包单位擅自改变施工措施的行为，建议天健建工公司对其进行内部处理。

2. 陈*亮，天健建工公司工程部施工员。未发现并制止劳务分包单位擅自改变施工措施的行为，建议天健建工公司对其进行内部处理。

3. 贠*鑫，东部咨询公司监理员。未及时发现现场施工存在的擅自变更施工措施、预留孔洞问题并向专业监理工程师报告，建议东部咨询公司对其进行内部处理。

4. 余*文，东部咨询公司土建工程师。未认真履行监理工作职责，涉事楼梯浇筑时未严格验收，未发现劳务单位擅自改变施工措施的行为，建议东部咨询公司对其进行内部处理。

5. 梁*程，东部咨询公司安全监理工程师。未认真履行安全监理工作职责，未发现劳务分包单位专职安全管理人员配备不足等问题隐患，建议东部咨询公司对其进行内部处理。

6. 王*佼，东部咨询公司项目总监。未全面履行安全监理工作职责，未发现劳务分包单位专职安全管理人员配备不足、有限空间未辨识的事故隐患，建议东部咨询公司对其进行内部处理。

7. 刘*印，大鹏特区建工公司项目经理。未严格按《房屋市政工程有限空间识别及施工安全作业指南（试行）》组织开展有限空间巡查，未发现涉事项目劳务分包单位专职安全管理人员配备不足，临时作业人员未按“两制”管理问题，未认真抽查项目工人培训情况，未发现监理单位总监代表不符合任职要求的问题，建议大鹏特区建工公司对其进行内部处理。

（七）对相关政府单位和公职人员的处理对在事故调查中发现相关政府单位和公职人员履职方面存在的问题线索及相关材料，已移交市纪委监委审查调查。

（八）对其他问题的处理建议将东部咨询公司未按规定指派授权人员履行监理职责的问题线索交由大鹏特区建工公司按照合同约定予以处理；将大鹏新区住房和建设局安全生产职责落实存在偏差，未依法组织开展建设工程项目应急预案备案受理及登记工作的问题移交大鹏新区管委会予以处理。

（一）安全发展理念不牢，防范化解有限空间安全风险不严不实不细。房屋市政工程工地环境复杂，从基础施工、主体结构建设到装饰装修等不同阶段，有限空间作业场景持续动态变化，是建筑施工安全生产管理的重点和难点。2024 年以来，省内外发生多起有限空间作业中毒、窒息等生产安全事故，深圳在建工程项目也先后发生 3 起涉有限空间一般事故。针对有限空间作业突出风险，上级部门多次发文部署开展专项整治行动，要求督促指导企业重点对密闭地下室等关键部位进行“拉网式”排查，及时全面辨识在建工程的有限空间。大鹏新区相关行业监管部门在专

项整治行动中，没有将他人事故教训作为化解行业领域事故风险具体措施，重视部署而忽视实效，有限空间辨识工作主要依赖企业自查自纠自报，未采取针对性检查措施落实专项整治要求。事故发生前，对涉事项目检查 30 多次，也未发现企业未辨识出涉事有限空间，未将其纳入有限空间台账管理，错失了有效管控风险的契机。

（二）源头管控缺失，对有限空间动态辨识不到位。涉事项目劳务分包单位罔顾生产安全，一味追求经济利益，为回收设计一体化浇筑的 D1#楼梯下方空腔内的模板支架，施工过程中，临时调整施工措施预留洞口，参与旁站的施工单位、监理单位未发现并制止，形成重大源头风险。在多轮有限空间排查整治中，施工单位排查流于形式、走过场，未结合不同施工阶段的特点组织开展精准辨识，及时发现涉事有限空间，放任重大事故隐患长期存在。建设单位履职缺位，未严格落实《房屋市政工程有限空间识别及施工安全作业指南（试行）》要求，开展有限空间专项检查，未发现施工单位有限空间辨识缺失等问题，最终形成“技术无提示、施工无辨识、管理无记录”的全链条管控漏洞，为事故发生埋下隐患。

（三）安全管理混乱，有限空间作业风险管控缺失。涉事项目施工单位在招投标环节未严格核查投标人实际资质能力，使得张*良通过违法“挂证”获取资质，中标成为劳务分包方。在履约过程中，项目建设单位、施工单位监督不严，过程监管失效，未及时发现并纠正劳务分包单位借用资质等违规行为，致使张*良个人成为涉事劳务分包单位实际控制人，但又未履行企业主要负责人安全生产职责，安全管理制度无法有效落地，安全生产责任悬空。施工单位为规避“两制”管理，违规安排临时作业人员通过工地北门进出工地，规避工地正门实名制人脸识别系统，临时作业人员游离于监管之外。事发当日，劳务分包单位在未通知施工单位及监理单位的情况下，临时安排 4 名作业人员实施涉事有限空间开孔作业，派工管理随意，出现管理盲区，多种问题隐患叠加，形成系统性安全管理风险。

（四）安全培训流于形式，应急处置能力不足。“深圳市工程建设行业工人质量安全培训系统”显示，死者肖*波共参加 3次安全基础培训，培训课程无有限空间作业安全相关内容，肖*等其他作业人员均未参加施工单位参加产业工人培训。入场前未按规定组织肖*波等人开展三级安全教育培训，培训内容也未涉及有限空间内容，作业人员有限空间作业知识及技能“先天”不足。事发当日，涉事单位培训内容含有限空间作业内容，但交底敷衍了事，交底培训过程流于形式，先考试再培训，考试直接抄答案。事发当日，为规避“两制”管理，未安排肖飞等 3 名临时作业人员参加“班组班前安全活动”（早班会），未及时补上有限空间作业知识、技能欠缺的短板。肖*波违规进入涉事空腔作业遇险后，其他 2 名现场作业人员不了解相关危害因素，未采取相关安全防范措施，冒险施救扩大事故后果。

（一）树牢安全发展理念，坚决守住安全发展底线。各区各相关部门要深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产工作的重要论述和重要指示批示精神，坚持人民至上、生命至上，严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”要求，把防范化解各类安全风险落到实处，在推动重大事故隐患动态清零和提升本质安全水平上狠下功夫，着力推动提升建筑施工领域有限空间的动态辨识和规范管理，从源头上防范化解有限空间重大安全风险，筑牢安全生产防线。

（二）压紧安全监管责任，加强有限空间风险管控。各区各相关部门要深刻汲取事故教训，按照“管行业必须管安全”和“谁主管、谁负责”的要求，结合安全生产治本攻坚三年行动和隐患排查治理年等工作部署要求，全面加强建筑施工行业的安全监管。全面、动态核查参建各方的安全生产条件，确保其资质完备、管理体系健全、安全投入到位。加大日常巡查、专项检查与联合执法力度，重点检查参建各方是否建立健全临时作业人员的准入审查、安全交底、动态档案与实名制管理机制，是否依法开展有限空间安全教育培训和应急演练等，对发现的各类违法违规行为，

要坚决依法依规实施行政处罚，彻底扭转参建各方的侥幸心理，形成“不敢违、不想违”的强大震慑，推动安全生产从外部要求内化为各方的自觉行动。

（三）压实参建各方主体责任，加强有限空间等危险作业的安全管理。深圳市特区建工集团作为大鹏特区建工公司的上级单位，要健全完善从集团到基层的安全生产责任链条，切实压实各级企业，特别是“一把手”和班子成员的安全生产主体责任。各区各相关部门要严厉打击施工单位非法转包、违法分包、挂靠等违法行为，要督促参建各方认真落实有限空间专项整治要求，全面摸清工程项目有限空间（含空腔）数量、位置以及危险有害因素等基本情况，建立有限空间管理台账，并根据现场施工进度动态实时更新，建立健全安全生产责任制。加强作业现场安全管理，严格落实有限空间作业“七不准”要求，委托分包或其他单位从事有限空间相关作业的，施工单位需派专业人员进行作业现场监护，强化现场安全技术交底，明确有限空间作业方案及流程，切实提升建筑施工领域有限空间等危险作业的安全水平。

（四）提升作业人员安全素养，强化有限空间作业与应急处置实战能力。各区各相关部门要督促参建各方围绕“有效自救、科学施救”等主题精准开展行业领域有限空间安全教育培训，尤其是临时作业人员、新进场人员的安全教育培训。强化有限空间事故警示教育，通过“以案说法、以案警醒”使其熟知风险、规程、应急知识和“盲目施救”的危险后果，强化安全意识，从思想根源上解决麻痹大意、违规操作等问题。加强有限空间专项应急预案演练，组织涉有限空间作业人员全员参与，确保掌握应急处置要领，严禁盲目施救，防止悲剧重复上演。

（五）强化源头治理，提升有限空间本质安全水平。各区各相关部门要着眼于从源头上减少风险，指导设计单位尽量优化设计，最大限度减少非必要的有限空间设计。在设计图纸上对有限空间单独标注，在设计交底中明确有限空间结构的用途及施工安全措施；通过编制《有限空间（作业）图集》，指导参建单位在项目全周期中，动态精准识别各类有限空间及作业风险。要引导参建单位从严落实过程控制管理，加强有限空间及相关作业风险评估，降低进入有限空间的作业频率，尽可能消除有限空间作业危险源。推动利用无人机等智能设备协助开展有限空间救援，降低救援人员伤亡风险。

 来源：网络

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