各位同仁，大家好，今天我们继续学习这份指南，主要诊断学习的最后两条。
二十二，康复主要诊断的选择原则
原则22当患者住院的目的是为了进行康复治疗，选择康复治疗的问题作为主要诊断，如果患者入院进行康复的原发病已经不存在了，选择相应的后续治疗作为主要诊断。
例如患者3个月前患脑出血，经急性期治疗后遗留右侧偏瘫。
此次专门入院目的是做康复训练，脑出血已治愈，不再有急性期表现，生命体征平稳。
主要诊断选择脑梗死/脑出血后偏瘫，需康复治疗
（ICD-10编码如：I69.391 脑出血后遗症伴偏瘫，或以"康复医疗 Z50.1 脑血管病后康复"作主诊——按国内现行病案规范通常写疾病后遗症/偏瘫为主诊，Z50.x填作其他诊断/康复目的说明，具体按医院编码员习惯）
不应选：陈旧性脑出血（无后遗症编码）或把已痊愈的急性脑出血再作主诊
简单记一句话："来干康复→主诊选'要被康复的那个后遗症/功能障碍'，别选早已好的原发病。"
二十三，肿瘤主要诊断的原则原则
原则23（一）当住院治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤才有可能成为主要诊断。
例1——针对肿瘤的治疗
患者确诊胃腺癌，本次入院行静脉化疗（未做手术，仅抗肿瘤治疗）。
主要诊断：胃恶性肿瘤（C16.x）
→ 因为住院针对恶性肿瘤进行治疗，肿瘤可作主诊。
但是如果患者胃癌术后，本次因肺炎入院，只抗感染治疗，未做任何抗肿瘤治疗。
就不能选胃癌作主诊， 应选：社区获得性肺炎（J15.9） 等本次负责治疗的疾病
(二)当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或继发部位）即使做了术前和或者术后放疗或化疗时，也应该选择恶性肿瘤作为主要诊断。
当住院治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤才有可能成为主要诊断。
例2——恶性肿瘤根治术±围术期放化疗
患者右肺上叶腺癌，本次入院：术前新辅助化疗 ×1次，行右肺上叶切除术+淋巴结清扫，术后辅助化疗 ×1次（同一住院）
主要诊断：肺恶性肿瘤（C34.1 肺上叶恶性肿瘤）
→ 不管有无新辅助/辅助放化疗，只要住院核心是肿瘤切除手术，主诊仍选恶性肿瘤
例3——转移灶同期切除
直肠癌病史，本次入院切除肝转移灶（转移瘤）+术前化疗。
主要诊断：直肠恶性肿瘤（C20.x）（原发的恶性肿瘤），而非"肝继发恶性肿瘤"或化疗编码
治肿瘤（手术/化疗/放疗）→主诊可选恶性肿瘤
肿瘤切除手术（±围术期放化疗）→主诊 = 恶性肿瘤（一般写原发部位）
(三)即使患者做了放疗和化疗，但是住院的目的是为了明确肿瘤诊断（如恶性程度，肿瘤范围），或者是为了确诊肿瘤而进行的某种操作（如穿刺活检），主要诊断仍选择原发或者继发的恶性肿瘤。书中说明该情况主要是明确肿瘤诊断而住院的情形。只要是住院的目的是对肿瘤另行诊断性评估，那么就应该选择其为主要诊断。
例如，患者查体发现左乳腺外上象限肿物，影像学 BI-RADS 4c，未曾病理确诊。
本次入院目的：行空心针穿刺活检 + 冰冻/石蜡病理，明确是否为乳腺癌及其分型。
术后病理回报：浸润性导管癌，ER(+)，PR(+)，HER2(-)。住院期间未做手术切除，未做放化疗。主要诊断：乳腺恶性肿瘤（C50.x）
(四)如果本次住院是专门为恶性肿瘤进行的放疗，化疗，免疫治疗而住院时，要选择恶性肿瘤放疗化疗，或者免疫治疗为主要诊断。如果接受了不止一次以上治疗的，按照原则2哪个资源消耗多，就选择哪个做主要诊断。
例如患者男性，58岁，结肠腺癌术后，已完成前3周期辅助化疗。本次入院目的＝第4周期静脉化疗（FOLFOX方案），无其他治疗及手术，化疗后观察无严重不良反应出院。
主要诊断： 恶性肿瘤化学治疗 Z51.1
其他诊断： 结肠恶性肿瘤（C18.x）/ 恶性肿瘤术后个人史（Z85.038 或填C18.x）
(五)当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤进行治疗的，选择继发部位恶性肿瘤作为主要诊断，如果原发肿瘤存在，选择原发肿瘤作为其他诊断，如果原发肿瘤已经切除，则选择恶性肿瘤个人史作为其他诊断。
例如，患者原发性左肺腺癌（C34.1），既往未切除肺叶。本次因发现肝多发转移，入院专门行肝转移灶介入治疗（TACE/消融）或肝转移灶放疗，未处理肺部原发灶。
主要诊断：肝继发性恶性肿瘤（C78.7 肝继发恶性肿瘤）
→ 本次住院治疗针对的是继发（转移）部位
其他诊断：左肺恶性肿瘤（C34.1）
→ 原发肿瘤仍存在，填其他诊断
如果该患者已经切除肺叶，那么其他诊断应该填写原发性左肺腺癌个人史Z85.1
(六)当只是针对恶性肿瘤的并发症进行治疗时选择恶性肿瘤并发症作为主要诊断，而恶性肿瘤作为其他诊断，当有多个恶性肿瘤时，按照恶性肿瘤的高低顺序进行填写。
具体有三种情况
一、单发恶性肿瘤 + 并发症
患者因胃癌入院，本次住院只针对胃癌引起的胃出血进行止血、输血、抑酸等治疗，未对胃癌本身做任何抗肿瘤治疗（如手术、化疗、放疗等）。
主要诊断： 胃癌伴出血（恶性肿瘤并发症）
其他诊断： 胃癌（C16.-）
本次全程只处理并发症，就把并发症作为主要诊断，恶性肿瘤放在其他诊断里。当然这里还有几种情况，就是治疗抗肿瘤治疗引起的并发症或者处理抗肿瘤治疗中短期副作用，都要已并发症或者抗肿瘤治疗作为主要诊断。
二、多个恶性肿瘤并存时的顺序
患者有胰腺癌（已转移，病情最重，当前主要影响营养、黄疸、疼痛）前列腺癌（稳定，长期内分泌治疗中）本次入院原因与胰腺癌直接相关，且未对任何肿瘤做根治性抗肿瘤治疗。
主要诊断： 胰腺癌伴梗阻性黄疸（或其他胰腺癌并发症）
其他诊断1： 胰腺癌（C25.-）
其他诊断2： 前列腺癌（C61）
要点：多个恶性肿瘤同时存在时，按病情严重程度、对本次住院影响大小排序，把更重、更关键的肿瘤放在前面。
三、既治并发症又治肿瘤时的对比示例
患者胃癌术后，本次因胃癌复发 + 重度贫血入院，同时做了化疗 + 纠正贫血。
主要诊断： 胃癌复发（C16.-）
其他诊断： 重度贫血
要点：一旦对恶性肿瘤本身进行了积极治疗，就不再把并发症作为主要诊断，而是以恶性肿瘤本身为主要诊断。
(七)未特指部位的广泛转移恶性肿瘤
未特指部位的广泛恶性肿瘤使用编码C80,该诊断只有在患者有了转移病灶且不知道原发和继发部位时使用，当有已知继发部位肿瘤诊断时，应该逐一诊断。
编码规则要求，C80 只能用于同时满足以下所有条件的极少数情况：
1已确认存在恶性肿瘤/转移病灶（有病理或影像学依据）；
2经全面检查后仍不能确定原发部位；也不能确定任何一个具体的继发/转移部位——即病历上只写"广泛转移癌""癌播散"之类，没写明具体转移到肝、骨、肺等哪个器官；
3一旦能明确任一继发部位（如肝转移、骨转移）或原发灶，就禁止使用 C80，须分别编码原发灶 + 各已知继发部位（C78/C79 系列）。
4注意临床上"有明确转移部位但不明原发"很常见——这种情况不能用 C80，要逐一填继发部位，原发不明可备注"原发部位不明恶性肿瘤"
(八)妊娠期间的恶性肿瘤
当妊娠者患有恶性肿瘤应该选择妊娠分娩产褥期的并发症O99.8作为主要诊断，而ICD10的第二章的适当编码作为其他诊断，用来说明肿瘤的类型。
例如孕妇孕 37⁺ 周，既往确诊宫颈鳞状细胞癌（C53.1），本次因临产入院行计划剖宫产，术中请妇科会诊查看宫颈病灶，未同期行宫颈癌根治术。
主要诊断：
O99.8 妊娠并发其他特指疾病（恶性肿瘤）
其他诊断
C53.1 宫颈恶性肿瘤，鳞状细胞癌
O82.0 单胎剖宫产（若是剖宫产主要操作可另填）
（九）肿瘤患者住院死亡时，应该视本次住院的具体情况，正确选择主要诊断。
总得原则就是回顾本次入院的主要目的/最主要处理的疾病
入院主要为了治疗肿瘤本身（化疗、靶向、免疫、手术）→ 恶性肿瘤作主要诊断
入院主要为了治疗肿瘤并发症（感染、出血、梗阻、恶液质等），且未对肿瘤做针对性治疗 → 并发症作主要诊断，肿瘤放其他诊断
入院明确只做临终关怀/姑息照护 → 选择导致临终最主要的疾病（通常是恶性肿瘤或其最严重并发症）
死亡的直接原因通常放其他诊断（如呼吸衰竭 J96.9、心搏骤停 I46.9 等），不作为主要诊断
举例，晚期胃癌患者，本次按计划入院行第4周期姑息化疗（Z51.1），化疗后出现粒细胞缺乏伴发热，继而败血症、感染性休克，抢救无效死亡。
主要诊断：
C16.9 胃恶性肿瘤（本次住院目的是肿瘤治疗，肿瘤是根本疾病且本次针对肿瘤干预）
其他诊断：
脓毒血症（A41.9）粒细胞缺乏（D70）呼吸衰竭（J96.9 – 死亡直接原因）。
总结起来就是治肿瘤 → 主诊 = 恶性肿瘤（Cxx），只治并发症 → 主诊 = 并发症，肿瘤放其他诊断。纯安宁疗护 → 主诊 = 恶性肿瘤（或 Z51.5 依本地），死亡直接原因（呼衰/休克/心搏骤停）一律放其他诊断。
好了主要诊断的全部23条原则都已经学习完毕了，我们下次进行总结。
