深圳市医保结算清单编码填报指南学习2

各位同仁们，大家好，今天我们继续学习填报指南。
五，急诊术后并发症主要诊断选择原则
原则5急诊手术后出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断，这条的意思就是急诊手术后并发症还是要以消耗资源最多的为主要诊断。书中说明急诊手术与择期手术在术前评估与准备上有较大的差异。一般来说急诊手术都是以情况紧急或者生命受到威胁时进行的，评估时间不足，这会导致术后并发症的处理与诊断选择的特殊性，书中举了三个情况：
一是术后并发症比原发证更加严重。患者因为下肢挤压伤，股骨颈骨折急诊入院，行股骨颈骨折切开复位内固定术。术后发生肺脂肪栓塞，行气管插管，呼吸机辅助治疗。那么这份病历应该选择肺脂肪栓塞为主要诊断，原发的股骨颈骨折为次要诊断。主要操作是持续有创辅助通气。
那么这里面最重要的先定主要诊断，就是哪个病最重，花钱最多，其次是看针对性的有创操作，选择最关键的那个。
再比如例子：胃癌术后病人。患者胃癌行胃大部切除术后入院复查/或再次入院
术后出现吻合口瘘，高热、腹膜炎体征
行剖腹探查 + 吻合口修补/腹腔引流置管术
主要诊断：吻合口瘘（术后并发症，病情重、资源消耗大）
其他诊断：胃恶性肿瘤个人史（术后）
主要操作：剖腹探查+吻合口修补术 / 腹腔引流管置入术（针对吻合口瘘的操作）
二是原发病比术后的并发症更加严重。比如还是刚才那个骨折的患者，其术后发生骨筋膜室综合征，行切开减张术。那么主要诊断就要选择股骨颈骨折，其它诊断选择下肢骨筋膜室综合征。
三是原发病和并发症严重程度相近，那么原则上应该选择与急诊手术相对应的原发疾病作为主要诊断。
六，择期手术后并发症主要诊断选择原则
原则6，择期手术后出现的并发症，应该作为其他诊断填写，不应作为主要诊断。除非有循证医学证据表明该并发症确实难以避免。书中举例患者因为胆囊结石伴慢性胆囊炎入院，行腹腔镜下胆囊切除术，术后发生急性前壁心肌梗塞，并接受PCI治疗。那么即使这个心肌梗死病情危重并且医院的资源消耗大，但是主要诊断仍应该选择胆囊结石伴有急性胆囊炎，其它诊断为急性前壁心肌梗死，再比如患者陈旧伤行髋关节置换术，术后发生肺脂肪栓塞，进行气管插管，呼吸机辅助治疗，主要诊断仍选择创伤后股骨头坏死，其它诊断为操作后脂肪栓塞。
那如果择期术后并发症再次导致手术，其择期手术并发症不改变主要诊断的选择。
七，择期手术前并发症主要诊断选择原则
原则7择期手术前并发症，应该视具体情况正确选择，就是哪个资源最多，按照哪个填写！还是刚才那个胆囊结石伴有急性胆囊炎的患者例子，如果在术前准备期间突发急性前壁心肌梗死，立即行PCI治疗，病情稳定后，再择期选择了胆囊切除术。那么这个时候的主要诊断的选择，就是急性前壁心肌梗死，其它诊断是胆囊结石伴有急性胆囊炎。
八，因治疗并发症住院时的主要诊断选择原则。
原则8当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时，该并发症作为主要诊断，当该并发症被编码在T80到T88系列时，由于编码在描述并发症方面缺少必要的特性，需要另编码对该并发症进行说明。
那么这个原则典型的使用场景为患者出院后手术或者治疗相关并发症而非计划再次入院的情形。这条与原则6不同，原则6是同一次住院，而这条是为了治疗并发症而再次入院的情况。
我们举个例子患者因胃癌行胃大部切除术，术后第5天出现伤口感染（手术部位感染），本次再次入院就是为了治疗这个术后伤口感染。
主要诊断应该选择T81.4操作后伤口感染
另编码（补充说明并发症性质）：
例如再附加说明为金黄色葡萄球菌伤口感染（若已知病原）：B95.6 金黄色葡萄球菌作为病因或说明具体感染类型/部位
那么为什么还要"另编码"？
因为编码手册要求：当并发症编码在 T80–T88 且不能充分描述并发症时，需另编码说明并发症具体内容
就是T81.4 告诉你"这是术后并发症——感染"，另编码告诉你"是什么感染 / 什么病原体 / 什么具体表现"
我们可以再举一个简单例子（输液反应）
住院目的是治疗输血/输液后过敏性休克
主要诊断用：T80.5输液/输血后过敏性休克
因T80不能说明"过敏性休克"的免疫学细节
所以要另编码：T78.2，过敏性休克（说明具体并发症性质）
九，诊断不明确时候主要诊断选择原则。
原则9当诊断不清时候，主要诊断可以是此病损伤中毒体征症状异常发现，或者其它影响健康状态的因素。
这条原则体现了临床诊疗的现实性和客观性因为在具体的临床中，很多情况无法确定病因，比如患者因发热入院，出院时仍旧病因不明，主要诊断应该为发热R50.9
同样如果儿童因为抽搐2小时后急诊入院，对症治疗后症状缓解抽搐原因未明确，那么主要诊断选择其它和未特指的惊厥。
十，诊断明确时主要诊断选择原则
原则10当症状体征和不确定情况有相关的明确诊断时，该诊断应该作为主要诊断。ICD10中第十八章症状体征和不确定情况则不能作为主要诊断。
这条原则与原则9形成对照，体现了明确诊断优先的基本填报逻辑，只要明确了病因和疾病，就不能使用症状体征编码作为主要诊断。
比如患者因为蛋白尿入院，经肾穿刺活检病理检查为慢性膜性肾小球炎，那么主要诊断就应该选择慢性膜性肾小球炎，不能以蛋白尿作为主要诊断。
那么从监管的角度讲，如果一个2级甲等以上医疗机构，出现大量的病例出现症状体征等诊断的，就要怀疑是否进行了高套行为，因为这个在日常中不合道理的！
十一，明确诊断优先原则
原则11当明确的症状有相关诊断和疑似诊断的时候，主要诊断选择明确的诊断，疑似的诊断为次要诊断。
例如患者入院怀疑"急性心肌梗死"，后经冠脉造影明确诊断为"不稳定型心绞痛"，急性心肌梗死被排除。
主要诊断： 不稳定型心绞痛（明确诊断）
次要诊断： 可疑急性心肌梗死（曾被考虑、需注明）有确诊，就选确诊；疑似放在其他诊断里。
十二，单个疑似诊断主要诊断选择原则
原则12如果入院时以某个疑似的诊断入院，出院时仍为疑似的不确定诊断，那么选择该疑似的诊断为主要诊断。
该原则的应用就是当临床诊治逻辑清晰，诊断指向明确，但客观证据尚未完全满足确诊标准的常见情形。术中举例患者以疑似急性胆囊炎入院，临床接诊后按照急性胆囊炎进行治疗，出院的时候虽然没有病理确诊，但全程都按照该诊断展开，那么主要诊断选择，急性胆囊炎。
注意，本原则不适用于疑似恶性肿瘤，肿瘤的诊断必须依据病理学等确证性证据，疑似肿瘤不能按确诊肿瘤编码，应根据临床表现和检查所见进行编码。
例如病历摘要：
体检发现肺占位，CT怀疑"肺癌"
入院诊断：疑似支气管肺癌
患者拒绝穿刺及手术，仅予对症支持
出院时仍"疑似肺癌"，无病理
注意不能把"肺癌（C34.-）"作为主要诊断！
正确的主要诊断：
肺占位 / 肺阴影 / 咯血 / 咳嗽等——按症状、体征或异常发现（R91.1 肺结节或阴影）编码
在病史中注明"临床怀疑肿瘤，待病理"
肿瘤诊断须有病理/细胞学等确诊依据，这个在病案信息学和ICD10中都有表述。
"按疑似收、按疑似治、全程一致——可当主诊；唯独肿瘤不行，肿瘤要病理，否则编症状/异常发现。"
十三，多个疑似诊断主要诊断选择原则
原则13，极少数的情况下，会有2个或者2个以上疑似诊断的情况，如果可能都存在的话。选择其中任一疑似诊断作为主要诊断。(注意本原则同样不适用于疑似恶性肿瘤)。
例如，老年男性，上腹痛＋进食后加重＋淀粉酶正常，胃镜未见溃疡，B超未见胆囊结石，按抑酸+促胃动力治疗有效，出院仍未做进一步排查
拟诊：① 功能性消化不良（K30）② 胃食管反流病（K21.9）
两个疾病均为症状性/功能性诊断、无金标准确诊、均属疑似/拟诊，可选任一作主要诊断：功能性消化不良（K30）或 胃食管反流病（K21.9）
如果这样来看的话，临床哪个分值高就会选择哪个，这个并不违规。
那么第十四条具体是什么呢，明天我们继续学习，下次见！