深圳编码指南解读 | 手术操作如何“对号入座”?解码手术与操作填报的核心逻辑

嘉宾 ★

A1：您说得对，理论上“主要诊断决定主要手术操作”。但在复杂的临床实践中，一个住院周期内，患者可能接受多项检查、治疗和手术。比如，一个胃癌患者可能同时做了“根治性全胃切除术”、“淋巴结清扫术”和“腹腔粘连松解术”。哪一项才是“主要”的？这背后需要一套清晰的规则来界定。

这里的难点在于，临床记录和医保结算清单的视角有时存在差异。临床思维关注的是“做了什么”，而医保结算清单作为支付依据，需要锁定 “针对主要诊断、消耗医疗资源最多” 的操作。在大多数情况下，这二者指向的都是同一个操作，但在某些复合治疗、多学科干预的场景下，就需要《指南》的规则来统一标准，避免选择分歧。

嘉宾 ★

A2：最根本、最核心的原则只有一条，根据定义其必须优先满足：主要手术操作必须是“针对临床医师为患者作出主要诊断的病症所施行”的手术或操作。

在此基础上，它通常也是本次住院中 “风险最大、难度最高、花费最多” 的一项。请务必注意这个逻辑顺序：先对应诊断，再评估资源消耗。不能脱离“对应主要诊断”这一前提，仅凭手术级别或费用高低来判定。

例如，患者因“胆囊结石伴胆囊炎”入院，行“腹腔镜下胆囊切除术”。主要诊断与主要手术直接对应，这就是最典型的应用场景。

嘉宾 ★

A3：您提到的这个问题，确实是不少人纠结的地方。要理解透彻，关键要看规则在不同文件中的适用前提。

• 在《住院病案首页数据填写质量规范（2016）》中，规则非常直接。它要求手术及操作名称中，一般是技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术，应当填写在首页手术操作名称栏中第一行。同时明确，既有手术又有操作时，按手术优先原则。

• 在《医疗保障基金结算清单填写规范》中，规则虽然也提出“如果既有手术又有操作，按手术优先原则”，但它多了“填写一般手术和操作时”这个前提。这意味着在医保结算清单中，“手术优先”是用于排序“一般手术和操作”的通用规则，而不是选择“主要手术操作”的核心逻辑。

理解了适用前提，填报逻辑就清晰了，可以分三步走：

• 第一步（定核心）：从所有项目中，依据“对应主要诊断”这一根本原则，选出唯一的 “主要手术或操作” ，填在首位。

• 第二步（排其他）：对于剩下的项目，才去应用 “手术优先于操作” 、“治疗性操作优先于诊断性操作” 这些规则进行排序。

• 第三步（定顺序）：在同类型项目（比如都是手术）中，再按发生的时间顺序逐行填写。

总结一下： 规则是为应用服务的。在病案首页，它的目的是全面记录诊疗过程；而在医保结算清单，我们最终是为精准支付服务。理解了这层逻辑，就不会被“手术优先”的表面表述所困扰了。

嘉宾 ★

A4：这是两个很实操的问题。

• 关于“为空”： 理论上存在。例如脑出血患者，若住院期间仅进行药物治疗和监护，未对脑出血本身行手术或介入操作，那么主要手术操作就可以为空。针对并发症（唇裂伤）的手术则填报在其他手术操作栏。

• 关于“填报多个”： 根据国家医保结算清单的设计，主要手术操作包含了多个术式的，可以把对应的多个术式都填在主要手术及操作栏目内。

但从实操角度讲，如果主要手术操作可以填报多个，有可能出现上传的数据都是主要手术操作，不做区分，反而对支付数据不利。因此，有些地方将“主要手术及操作”栏目设成只能填报一个编码（多个术式中选择一个），并且要求有其他手术操作时，主要手术操作不能为空。这也适应DIP按照 “主要诊断+主要手术操作+相关手术操作” 的成组规则。

例如，《指南》中“卵巢恶性肿瘤”患者，手术范围包括双侧输卵管卵巢切除、全子宫切除、大网膜切除、淋巴结清扫等多个步骤。此时，主要手术操作应选择最具代表性的 “双侧输卵管卵巢切除术” ，其他步骤则作为其他手术操作分别填报。这确保了分组依据的唯一性。

嘉宾 ★

A5：为了减少数据冗余，聚焦核心资源消耗，《指南》明确了无需填报的操作原则：即大多数患者都需执行的常规操作，其资源消耗已通过诊断或其他核心操作体现。

常见例子包括：

• 石膏的固定、置换、去除。

• 经留置导管的膀胱灌注、膀胱造口冲洗。

• 除心导管、外科插管等特殊情形外的动静脉插管。

• 常规的Doppler检查、心电图、Holter检查。

但请注意例外： 如果为完成某项操作而必须全身麻醉，那么它就需要填报。

深e君

Q6：在实际编码时，除了《指南》，还需要遵循什么更基础的规则吗？

嘉宾 ★

A6：必须牢记，《指南》在“手术和操作填报要求”中开宗明义：“ICD-9-CM-3中的标准优先于本规范。”

这意味着，所有手术操作的编码必须首先遵循国家统一的ICD-9-CM-3分类规则。例如：

合并编码与另编码： 在“根治性胰十二指肠切除术”中，手术编码（52.7）已包含胆管、胰管、胃肠吻合等步骤，不应再额外编码这些吻合术。但相关的淋巴结清扫术必须另编码，具体编码（40.3 或 40.5系列）需根据手术记录中描述的清扫范围和性质（区域性还是根治性、具体清扫部位）来确定。

省略编码： 手术中常规的、附带的步骤（如关腹、常规止血）不予编码。

编委会 ★

A7:这是一个医保结算清单与病案首页的重要差异点，需要特别留意。

核心原则是：优先使用双侧编码来表达。

当同期行双侧相同手术时，应首先查找ICD-9-CM-3编码库中是否存在对应的 “双侧”手术编码。如果有，直接填报双侧编码即可。

但如果编码库中没有双侧编码怎么办？

在医保结算清单中，为了更精准地反映一次完成双侧手术的实际工作量和资源消耗，允许填报两次相同的手术编码来体现双侧操作。

例如，某患者行“双侧输卵管结扎术”，而ICD-9-CM-3中没有专门的“双侧”编码。此时，可以在手术操作栏中填报两次“输卵管结扎术”编码，以此向支付系统传递“本次住院完成了双侧手术”的信息，确保医保支付更加公平合理。

总结一下：有双侧编码，用双侧编码；无双侧编码，填两次。