香港大学深圳医院急诊2

持续低氧的致命性胸部损伤

一、病例 50岁女性环卫工人

主诉：货车撞击背部致多处受伤伴躁动半小时

现病史：患者于半小时前在马路边环卫作业时，被中型货车从背部撞倒，车速约50km/h，患者被撞出约5米远，路人呼叫120，院前人员现场发现患者躁动，呼吸急促，无呕吐及抽搐，小便失禁，SPO2：70%，予面罩给氧、颈托及脊柱板外固定，通知院内，予急送入院。

既往病史不详。

二、查体

体格检查：T35.8℃，P115次/分，R35次/分，BP206/116mmHg，SPO2：58%（面罩给氧10 L/min）。神志模糊，GCS评分E1V2M4，双侧瞳孔等大等圆3mm，对光反射迟钝，颌面部皮肤挫伤，鼻腔、口腔见血迹，无呕吐物，上、下颌无畸形，双外耳道无出血。颈托外固定，气管居中，颈静脉无怒张，胸前皮肤未见伤痕，未触及骨擦感及皮下捻发音，右侧呼吸音减弱。腹部平软，无压痛反应，骨盆稳定，会阴部未见伤痕及血肿，四肢无畸形。翻身检查，见右侧胸背部皮肤挫伤、红肿。

三、诊疗经过

院前120现场予颈托、脊柱板外固定，电话通知急诊，急诊组长即刻启动创伤小组，包括急诊、普外科、麻醉科、影像科、骨科、成人重症监护室（AICU），创伤小组即刻前往急诊创伤复苏单元，按PXABCDE（准备preparation、控制体表出血Exsanguinating、气道及颈椎保护Airway and neck protection、Breathing、循环Circulation、神经功能Disability、暴露Exposure）准备，做好个人防护、备好气管插管等抢救物品，创伤组长分配任务。

患者到达急诊抢救室后，即刻过床使用创伤复苏床（可透视床），开放气道、面罩给氧，监测生命体征、建立2条静脉通道，同时抽血化验，快速顺序插管（RSI）使用可视喉镜建立确定性气道，保护颈椎，过程顺利，接呼吸机控制通气。复测生命体征：P123次/分，BP168/92mmHg，SPO2：75%，提高氧浓度至100%无好转。

影像科技师准备好拍片，完成床旁胸片、骨盆正位片，创伤团队即刻阅片，发现肺挫伤、右侧气胸，骨盆未见骨折。迅速于右侧第五肋间腋中线前放置胸腔闭式引流，有较多气体及少量血液引出。复测SPO2：75%，血压及心率无明显变化，末梢血循环正常，无紫绀。复查床旁胸片提示右肺没有完全复张、仍有气胸，压缩约30%，检查右侧胸腔闭式引流通畅、大量气体溢出，超声排除腹腔大出血、心包填塞可能，气管插管确定在气管内，呼吸机工作状态良好，无张力性及开放性气胸，使用储氧球囊接气管插管人工通气，发现气道阻力非常低，结合右侧胸腔闭式引流管有大量气体溢出，考虑右侧支气管损伤可能，患者SPO2继续下降至50%。立即予床旁纤维支气管镜检查，发现右侧主支气管挫伤及裂口，遂在支气管镜引导下行左侧主支气管插管并单侧肺通气，患者SPO2迅速升至98—100%，P112次/分，BP120/69mmHg。

予限制复苏液体量，继续咪达唑仑注射液镇静、呼吸机辅助呼吸，再次ABCDE评估，同赶来的家属进一步了解病史，完成从头到脚的详细查体。

床边胸片：双肺挫伤，右侧气胸，双肺多发渗出；右侧3-5后肋、左侧2-7后肋多发骨折，左侧锁骨骨折。

再一次评估病情稳定，予留置胃管、尿管，完善心电图、血气分析等检查，拟行CT检查，做好转运准备。

CT提示右侧主支气管断裂，肺挫伤，多发肋骨骨折，左锁骨骨折，血气胸。遂急诊送手术室行胸腔探查、支气管断裂修补、左锁骨切开复位内固定手术。术后转重症监护室监护治疗，第三天评估患者病情稳定，脱机拔管，患者神志恢复，GCS15分，2周后痊愈出院，患者没有缺氧性脑病并发症。

CT:脑挫伤；双侧多发肋骨骨折，左侧锁骨、肩胛骨、上胸椎多个棘突骨折，右主支气管离断，伴右侧血气胸，左主支气管损伤、腔内气管插管留置，左肺通气尚可、多发渗出；纵膈气肿，双侧颈部、胸壁皮下气肿，双侧胸腔引流术后；腹部未见异常。

四、诊断

车祸伤，多发伤：1.颅脑损伤；2.胸部闭合性损伤，肺挫伤，血气胸，右侧主支气管断裂，左主支气管损伤，多发肋骨骨折，左锁骨骨折；3.右侧肩关节半脱位，双侧正中神经、尺神经损伤，右手掌骨骨折；4.ISS评分：38分。

五、体会

主支气管断裂病例非常罕见，如没有建立胸腔闭式引流，呼吸机正压通气很快导致张力性气胸而迅速恶化，常规一根胸腔闭式引流管不能缓解病情，ATLS建议患侧留置2根胸腔闭式引流管，但理论上气体仍会从阻力低的破口出逃，难以进入正常肺部，造成有效通气不足。第十版ATLS已将支气管断裂列入致命性胸部损伤，同张力性气胸、开放性气胸、心包填塞一样，需要迅速识别及处置。本例患者伤后氧饱和度持续偏低，运用ATLS思维顺利找到原因并及时处理，是患者得到成功救治的关键。