深圳市医保基金结算清单编码填报指南学习 20(产科篇 2)

各位同仁，大家好，今天我们继续学习编码填报指南，产科篇，上次我们学习到第 4 条规则，今天开始第 5 条规则。
5.因胎儿畸形母亲自身疾病等原因而不适合继续妊娠的引产病例的主要诊断选择。
5.1.以流产为目的的 O04 为主要诊断。
O04仅适用于单纯终止妊娠，若存在严重合并症，则必须以该疾病为主要诊断。核心判断标准是危及母婴生命的疾病是否成为本次入院的首要治疗目标。
单纯终止妊娠病例（主要诊断 O04）
* 典型病史：孕22周，产检超声发现胎儿严重脊柱裂，家属要求终止妊娠。孕妇无高血压、糖尿病等基础疾病，生命体征平稳。
* 主要诊断：O04 完全性人工流产（或根据具体引产方式选用 O04.9）。
* 编码逻辑：本次入院的唯一目的是终止妊娠，不存在危及生命的并发症，因此直接以流产操作本身作为主要诊断。
5.2.除了终止妊娠外，还有其他危害患者生命健康的疾病，选择这更严重的疾病为主要诊断。
存在严重合并症病例（合并症为主要诊断）
* 典型病史：孕28周，产检超声发现胎儿严重染色体异常（如18-三体综合征）。同时孕妇孕前患有慢性心力衰竭（NYHA III级），医生评估继续妊娠会诱发急性心衰，必须终止妊娠。
* 主要诊断：O99.4 妊娠、分娩及产褥期合并循环系统疾病（或具体到 I12.9 妊娠合并高血压性心脏病）。
* 次要诊断：O35.1 母体因胎儿染色体异常而监护、O04 完全性人工流产。
* 编码逻辑：虽然治疗手段是引产，但危及患者生命健康的根本原因是严重的心脏病。根据DRG/DIP分组规则，严重合并症决定了病例的资源消耗和风险权重（MCC/CC），因此必须将疾病作为主要诊断。
进一步强化指征（危及生命的并发症）
* 典型病史：孕30周，胎儿严重畸形。同时孕妇突发重度子痫前期，血压高达180/110mmHg，出现蛋白尿和视力模糊。
* 主要诊断：O14.1 重度子痫前期。
* 编码逻辑：重度子痫前期直接威胁母婴生命安全，是临床处理的绝对核心。引产只是解除该并发症的手段，此时疾病本身的优先级远高于引产操作。
6，孕产妇的损伤中毒要根据住院病因分类。如果住院不是因为妊娠，且不影响也不处理妊娠情况，不能编码于 O99，应编码于 S00~T78 之间。
核心判定标准：产科是否介入
* 产科介入（使用O编码）：损伤导致流产、胎膜早破、胎儿窘迫，或为治疗产科并发症而进行的特殊处理。
* 产科未介入（使用S/T编码）：损伤仅为普通外伤，未波及子宫，胎儿状态平稳，仅需常规胎心监护。
典型临床案例解析
案例一：孕中期手部闭合性骨折
* 病史摘要：孕24周，患者不慎在家中滑倒，左手腕撑地导致桡骨远端骨折。X线检查提示闭合性骨折。入院后骨科给予石膏固定，产科常规行胎心监护，胎动、胎心率均正常，无宫缩及阴道流血。
* 主要诊断：S52.300 桡骨远端骨折（第十九章损伤编码）。
* 附加诊断：Z33 附带妊娠状态（或Z34.900 一般妊娠监督）。
* 错误排雷：严禁编码为 O99.8 其他特指的疾病并发于妊娠。本例中骨折原因与妊娠无关，且治疗未涉及产科干预。
案例二：交通意外致腹部挫伤（产科未介入）
* 病史摘要：孕36周，发生轻微交通事故，患者腹部受安全带挤压，查体仅见腹壁皮肤瘀斑，超声提示子宫肌层完整，羊水量及胎心率均在正常范围。
* 主要诊断：S30.1 腹壁挫伤（第十九章损伤编码）。
* 附加诊断：Z33 附带妊娠状态。
* 对比提示：若同例中超声提示胎盘早剥或胎儿窘迫，则主要诊断必须升级为产科并发症（如O45胎盘早剥），此时妊娠状态不再仅仅是“附带”。
7，对于孕周小于 28 周晚期流产的病例，如果胎儿结局是活胎且转科治疗，应该按早产分娩是编码。(这里边有一个编码的误区，就是容易在孕妇未满 28 周生，变成晚期流产 O04。如果是流产的话，流产的胎儿应该是死胎，而这种情况是活胎，所以应该选择早产分娩编码。)
在编码规则中，流产（O03-O04）：妊娠终止，胎儿在宫内死亡或娩出时无生命体征。
早产（O60）：妊娠终止，胎儿娩出时有生命体征（无论后续是否转入NICU）。
关键误区根源：我国临床习惯将“孕<28周或体重<1000g”统称为流产，但ICD-10统计分类以“有无生命体征”为第一轴心，二者不可混淆。
案例一：孕周<28周活胎娩出（正确编码）
病史摘要：孕26+4周，因“规律宫缩”入院，诊断为早产临产。经保胎及促胎肺成熟处理后，仍自然分娩一男婴，体重950g，Apgar评分8分，随即转入新生儿科（NICU）救治。
主要诊断：O60.1 早产分娩（或O60.2 足月前的早产分娩）。
附加诊断：Z37.0 单一活产。
错误编码：严禁编码为 O03.9（未特指的自然流产）。因为胎儿存活，不满足流产的病理结局。
案例二：孕周>28周死胎娩出（流产编码适用场景）
病史摘要：孕30周，因“无宫缩、胎动消失”入院，超声提示胎儿宫内死亡。后续行依沙吖啶羊膜腔内注射引产，娩出死胎。
主要诊断：O03.9 未特指的自然流产（或根据具体并发症选择O03亚目）。
附加诊断：Z37.1 单一死产。
编码逻辑：虽然孕周超过28周，但因胎儿结局为死胎，属于妊娠失败，必须归类于流产。
8.患者因凶险性胎盘前置行剖宫产，术前为预防出血而行四级手术，腹主动脉球囊阻断术，或者剖宫产术后行三级手术，子宫动脉结扎术。虽然剖宫产术没有归类到三四级手术，但剖宫产术是为此手术的目的。腹主动脉球囊阻断术或者子宫动脉结扎术是辅助剖宫产术的顺利完成，减少术后产后出血的发生才行的手术，所以主要手术应该选择剖宫产术，而不是单考虑手术级别去选择。
①术前预防性腹主动脉球囊阻断术（四级）+ 剖宫产术
临床场景：患者诊断为凶险性前置胎盘伴胎盘植入。术前由介入科或血管外科在DSA引导下置入腹主动脉球囊导管。胎儿娩出后，立即充盈球囊阻断血流以控制出血，待子宫缝合止血后再释放球囊。
主手术选择：剖宫产术。
② 术中及术后子宫动脉结扎术（三级）+ 剖宫产术
临床场景：患者行剖宫产术，胎儿娩出后子宫收缩乏力或胎盘剥离面持续渗血。产科医生在术中直接实施了双侧子宫动脉上行支结扎术，或者在剖宫产术后因持续出血再次开腹/经阴道实施了子宫动脉结扎。
主手术选择：剖宫产术。
以上 8 点我们就把深圳市编码填写指南中产科主要诊断中的内容给大家学习完毕，但是对于产科来说一直是编码的重点，也是难点，我想再从编码的角度对内容进行学习。
一、产科主要诊断选择原则。
1 .以危害母婴生命安全的严重疾病和并发症为主要的诊断，对健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院最长的疾病诊断为主要诊断。
比如说，危及母亲生命的有前置胎盘、胎盘早剥、胎盘卒中、子宫破裂、羊水栓塞、妊娠合并心脏病等。
危及胎儿生命和胎儿，有胎儿宫内窘迫、羊水过少等。
2 .选择影响产程发展的情况为主要诊断，比如持续性横枕位、持续性后枕后位。巨大儿致头盆不称、原发性或继发性子宫收缩乏力等。
3 .单纯剖宫产者、产钳者，选择主要手术指征为主要诊断。
4 .没有并发症的以合并症的疾病为主要诊断。
5 .没有并发症和以及没有合并症的，选择以分娩方式为主要诊断。
二，产科首页疾病诊断填写顺序
主要诊断；主要并发症和合并症
其他诊断；其他并发症和合并症
分娩方式
分娩结局
孕周，孕次，产次
三，相关概念
1.妊娠期
妊娠是胚胎和胎儿在母体内发育成长的过程。成熟卵自受精时妊娠的开始。临床上分三个时期：
疾病编码：O60~608 流产结局的妊娠，O10~116 妊娠分娩和产褥期的水肿、蛋白尿和高血压疾患，
O20~229 主要与妊娠有关的其他孕产妇疾患，
O30~48 与胎儿和羊膜腔及可能的分娩问题有关的孕产妇医疗。
早期妊娠 13 周末以前、中期妊娠 14~27 周末、晚期妊娠 28 周及以后。
2.分娩期妊娠满 28 周以上，胎儿及附属物从临产开始到全部从母体娩出的过程。节律性宫缩是临产的重要标志。临产开始时，宫缩持续 30 秒，间隔 5~6 分钟。分娩经过分为三个产程。
一、第一产程从宫口扩张期，就是开始出现间歇 5~6 分钟的规律，随宫缩起至宫口、宫颈口完全扩张达 10 厘米为止。这一过程对初产妇说来需要 11~12小时，经产妇需要 6~8 个小时。
二、第二产程又做胎儿娩出期，是指宫口完全扩张到胎儿娩出为止。初产妇一般需要 1~2 个小时的时间，经产妇需要数十分钟即可完成，也有长达一个小时者。
三，第三产程又称胎儿娩出期，是从胎儿娩出到胎盘娩出需要 5~155分钟，一般不应超过 30 分钟。胎儿娩出后仍有宫缩来促使胎盘娩出，只是这时的宫缩相对来说是无疼痛的。随后医生会替孕妇收拾整洁，如果万一有裂口会做局部的缝合。
疾病编码 O60~O75 产程和分娩的并发症，O80~O84 分娩。
四、产褥期从胎盘娩出至产妇全身各器官除乳腺外，恢复至正常未孕状态所需的时间通常为 6 周。
疾病编码 O85~O92，主要与产褥期有关的并发症。O94~O99，其他产科情况不可归类在他处者。
四、编码原则。在 ICD-10 中，第 15 章妊娠、分娩和产褥期属于强烈优先分类章。
一、不管同时伴有伴随有其他疾病，只要是产科向产科就医，就要分类到本章。
二、如孕妇因为其他疾病在他科就医，而妊娠加重了该疾病的病情，主要医疗操作由产科医生参与，本章也要优先编码。但注意，并不是所有的涉及产科的情况都要分类如此，要认真核对产科的不包括，
例如产科的破伤风因创伤而入院的产妇，其主要诊断需要使用 S 或者 T 的编码。
下次我们按照相关疾病和编码顺序码继续学习产科内容！