【医保改革】深圳医保结算体系改革:以＂全链条、高效率＂构建三方共赢新格局

医疗保障制度是保障人民健康、促进社会和谐发展的重大民生工程。作为我国改革开放的前沿阵地，深圳市在医疗保障领域持续探索创新，始终走在改革前列。2025年以来，深圳市医疗保障局以"全链条、高效率"为核心目标，创新构建"基金预付、日预拨付、月结算、年清算"综合结算体系，全面推动医保基金结算从传统"按月拨付"模式迈向"按日到账"新阶段，为定点医药机构资金周转开辟"快车道"，有力赋能全市定点医疗机构和定点零售药店（简称"两定"机构）高质量发展。

这一改革举措不仅是对国家医保局关于医保基金管理要求的积极响应，更是深圳医保结合本地实际、回应医疗机构关切、服务参保群众需求的创新实践。通过系统性重塑结算流程，深圳医保实现了基金运转效率的质的飞跃，书写了医保、医疗、患者三方共赢的新篇章。

医保基金预付制度是缓解医疗机构垫资压力、保障医疗费用及时结算的重要机制。深圳在严格落实国家、省医保基金预付要求的基础上，进一步优化机制设计，出台了《深圳市基本医疗保险基金预付管理办法》，构建起预付金与医保绩效考核结果直接挂钩的动态分配体系。

这一制度设计的核心在于"差异化激励"。根据考核等次的不同，预付金的拨付比例实行差别化对待：对考核等次为"好""较好""合格"的定点医疗机构，分别按其上年度月均结算费用的一定比例拨付预付金，比例高低与考核等次正相关；而对考核等次为"基本合格""不合格"的医疗机构，则不予拨付预付金。这种"奖优罚劣"的机制安排，实现了预付资金的动态精准分配，既有效激励医疗机构提升管理服务水平，又切实缓解了优质医疗机构的垫资压力，为其送上了发展的"定心丸"。

从制度逻辑上看，这一改革体现了激励与约束并重的治理理念。一方面，通过正向激励引导医疗机构主动提升服务质量、规范诊疗行为，将医保管理的"软约束"转化为机构发展的"硬动力"；另一方面，通过差异化分配实现资源优化配置，确保有限的医保基金向服务优、管理好的机构倾斜，提升基金使用效率。

在医保基金结算改革中，深圳市医疗保障局着力打通结算的"最后一公里"，建立了"月结算+日预拨付"双轨并行体系，并重点攻坚"日预拨付"改革，实现了医疗机构资金回流的革命性变革。

根据改革方案，定点医疗机构可按日申报医疗费用，医保部门按照当日申报费用的60%比例进行预拨付，通过银医直联系统实现"T+1"次日到账。这一创新举措将机构的回款周期从传统的"按月计算"大幅缩短至"按日到账"，使医疗机构的现金流从传统的"脉冲式"接收转变为稳定持续的"溪流式"流入，成为机构日常运营的"减压阀"和"润滑剂"。

"脉冲式"与"溪流式"的比喻形象地揭示了改革前后的巨大差异。在传统模式下，医疗机构往往需要等待一个月甚至更长时间才能收到医保结算款项，资金流入呈现集中、大额、间断的特点，犹如脉冲信号；而在新体系下，医疗机构几乎每日都能收到部分结算款项，资金流入变为细水长流、稳定持续，犹如潺潺溪流。这种转变对于资金密集型的医疗机构而言意义重大，有效缓解了其日常运营的资金周转压力，使其能够将更多精力投入医疗服务能力提升。

自2025年11月起，日预拨付已在全市范围内全面推行。据统计，该制度实施后，定点医疗机构的平均资金周转效率显著提升，为医疗机构尤其是基层医疗机构的良性运转提供了坚实保障。

在推行日预拨付改革的同时，深圳市医疗保障局并未忽视传统月结算流程的优化工作，而是同步推进、双管齐下。通过简化申报材料、压缩审核时限，实现"快核快审"，并在审核完成后5个工作日内完成资金拨付，绝大多数定点医疗机构可实现"当月申报、当月拨付"的目标。

这一改革成效的取得，得益于深圳医保在数字化转型方面的持续投入。通过推进"互联网+医保"建设，利用信息化手段优化业务流程，医保部门实现了结算审核的智能化、自动化，大幅提升了审核效率。同时，通过精简不必要的审批环节，减少重复报送材料，切实减轻了医疗机构的行政负担。

月结效率的提升，与日预拨付制度形成了良好的互补效应。日预拨付解决的是医疗机构的日常资金周转需求，月结算则提供了费用的最终确认和尾款结算，两者相辅相成，共同构建起高效、精准的医保基金结算体系。对于医疗机构而言，这一改革显著提升了资金的计划性和可使用效率，使其能够更加合理地安排采购、支付、投资等经营活动，推动机构运营管理向精细化方向发展。

年度清算是医保基金管理的收官环节，也是检验全年医保运行质量的重要关口。深圳市建立了"分类清算、精细管理、风险可控"的年度清算体系，将住院、门诊等不同支付方式与年度绩效考核结果紧密挂钩，实现了医保基金管理的精细化、闭环化运作。

在清算过程中，深圳医保创新性地引入了前置数据核对和专家评审机制。近两年来，共完成约0.9万份特例单议，重点支持新技术、新药品耗材应用及疑难重症治疗。这一机制设计充分考虑了医疗实践的复杂性，为那些因开展新技术、收治疑难重症而导致费用异常的病例提供了申诉和调整渠道，有效避免了"一刀切"式的简单化处理，体现了医保管理的人文关怀和专业精神。

更为重要的是，清算后医保部门并未止步于"一清了之"，而是通过召开数据发布会、开展"一对一"辅导等方式，帮助医疗机构读懂数据、查找不足、改进管理。这种"服务型监管"的理念转变，推动全市定点医药机构医保管理向精细化、专业化持续迈进，实现了从"被动接受监管"向"主动提升管理"的转变。

通过年度清算的精细化管理，医保部门能够全面评估各医疗机构的医保运行情况，及时发现存在的问题和风险点，为下一年度的预算编制、政策调整提供数据支撑，形成"年初预算—过程监控—年度清算—反馈改进"的完整管理闭环。

深圳医保结算体系的全面革新，带来了多维度、深层次的积极变化。从基金运行角度看，医保基金"转"得更快、更活，基金使用效率显著提升；从机构发展角度看，定点医药机构资金周转压力得到有效缓解，管理服务水平持续提升；从群众受益角度看，参保群众享受到更优质、更可及的医疗保障服务。

这一改革的核心价值在于构建了医保、医疗、患者三方共赢的高质量发展新格局。对医保部门而言，通过创新结算机制，强化了医保基金的杠杆调节作用，推动了医保从"单纯付费者"向"战略购买者"的职能转变；对医疗机构而言，及时、稳定的资金回流为其良性运营提供了保障，绩效考核挂钩机制则引导其走上内涵式发展道路；对参保群众而言，医疗机构的健康发展转化为更优质的服务供给，"病有所医、病有良医"的获得感不断增强。

从更宏观的视角看，深圳医保结算体系改革是贯彻落实"以人民健康为中心"发展理念的具体实践，是推进医保治理现代化的重要探索，为全国医保改革贡献了"深圳经验"。其制度设计的科学性、改革推进的系统性、实施效果的显著性，对于其他地区推进医保支付方式改革、提升医保精细化管理水平具有重要的借鉴意义。

医保基金结算是医保管理的核心环节，事关医保基金安全、医疗机构发展和群众切身利益。深圳市医疗保障局以"全链条、高效率"为目标构建的综合结算体系，是对传统医保结算模式的系统性重塑，体现了深圳医保敢为人先、勇于创新的改革精神。

医保将继续以人民健康为中心，持续深化医保支付方式改革，不断完善结算机制，强化基金监管，提升服务质量，努力构建更加公平、更可持续、更加高效的医疗保障制度体系，为建设健康中国、增进人民健康福祉作出新的更大贡献。