深圳编码指南解读 | 甲乳外科编码,别让“小腺体”惹出“大麻烦”!

引言

深e君

Q1：编委老师，咱们先说甲状腺。光是“切除范围”这四个字，就能把人绕晕。全切、近全、次全、部分，到底怎么区分？

A1：这是甲状腺编码的第一道关，咱们按切多切少排个队，从多到少来记：

全部切除术：把整个甲状腺（左右两叶+峡部）全部端掉，一丁点儿不留。编码 06.4。

近全切除术：几乎全切，但为了保护喉返神经，在神经入喉处故意留下一小片“指甲盖”大小的组织。重磅规则：近全切除术 = 全部切除术，编码也是 06.4。因为肉眼可见的腺体几乎全没了，归类到“全切”。

次全切除术：切除范围比“近全”小，保留了肉眼可见的组织，比如保留了甲状腺的上极或后包膜。编码 06.39（其他部分切除术）。注意：次全 ≠ 全切。

部分切除术：只切了一部分，比如切了一个结节加周围少许腺体，或切了半个叶。也编码 06.39。

病损切除术：如果只是单纯切一个病损，用 06.31。

编委会 ★

A2:我们用一个表格进行说明甲状腺切除术分类：

您可以把甲状腺想象成有两片叶子的蝴蝶：

• 06.2（单侧切除）：把一整片叶子完整地摘下来。
• 06.4（全切）：把两片叶子都摘下来。
• 06.39（部分切除）：在一片或两片叶子上，剪掉一部分，但叶子主体还在。
• 06.31（病损切除）：在叶子上挖掉一个点，叶子几乎完好无损。

编委会 ★

A3：这个问题的核心是看本次手术前，患者是否还有甲状腺组织残留。

1. 首次切除（初治）：

情况：患者从未做过甲状腺手术，这是第一次切。

编码：直接根据上述前面的规则，选06.2、06.3、06.4等，不存在“残余”字样。

2. 残余切除（对既往手术残留组织的处理）：

情况：患者以前做过甲状腺部分切除或次全切除术，这次手术是在原来残留的甲状腺组织上进一步切除。

关键判断：这次手术后，甲状腺还有没有残留？

• 无残留（全部切完）：编码 06.4x01 残余甲状腺切除术。意思是通过这次手术，把以前剩下的那点儿残余组织也彻底清掉了。

• 有残留（只切了部分残留叶）：不能用06.4，还要接着看切了多少：

  --不足一侧腺叶：编码 06.3900x001 残余甲状腺大部切除术。

  --大于等于一侧腺叶：编码 06.2（同侧甲状腺叶切除术）。

简言之：首次切除按范围对号入座；残余切除要看“这次切完后有没有剩”，剩余切除不足一叶用06.39，有剩余切除大于一叶用06.2，彻底清空用06.4。

编委会 ★

A4:这个问题问得好。别说新手，很多老编码员拿到“乳腺癌根治术”这个临床诊断时，心里也得打个问号。核心秘诀就一句话：“看看切了多少——是切了肿块、切了乳房、还是连胸大肌一起端了？”

关键区分：改良根治 vs 根治，核心区别是——胸大肌切没切？

• 改良根治术（85.43）：保留了胸大肌（和胸小肌）。手术记录写“游离皮瓣达胸大肌表面”，不会写“切断胸大肌止点”。

• 根治术（85.45）：切了胸大肌（和胸小肌）。手术记录明确写“切断胸大肌在肱骨的附着点”。

编委会 ★

A5: 保乳术（85.2）和全切（85.41-85.42）：不包含淋巴结清扫。如果做了腋窝清扫（40.51）或前哨活检（40.11），必须另编码。

根治术（改良根治85.43等）：自带清扫包，不需要另编码。

写在后面的话